CẢI CÁCH HÀNH CHÍNH
TTHC LĨNH VỰC LAO ĐỘNG
28/09/2022 12:00:00

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Lĩnh vực: Lao động - Thương binh và Xã hội

STT

TÊN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

TRANG

A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH DÙNG CHUNG

I. LĨNH VỰC VIỆC LÀM

01

1.Thủ tục hỗ trợ hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh và có trong danh bạ của cơ quan thuế gặp khó khăn do đại dịch COVID-19

3

B. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP XÃ

I. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI

01

Đăng ký hoạt động đối với cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn

4

02

Chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú trong cùng địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh

5

03

Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng

8

04

Trợ giúp xã hội khẩn cấp về hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở

15

05

Thủ tục Đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

17

06

Thủ tục xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

20

07

Hỗ trợ chi phí mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội

25

08

Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp

27

II. LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG

01

Thủ tục xác nhận vào đơn đề nghị di chuyển hài cốt liệt sĩ; đơn đề nghị thăm viếng mộ liệt sĩ

28

02

Thủ tục ủy quyền hưởng trợ cấp, phụ cấp ưu đãi

31

III. LĨNH VỰC PHÒNG CHỐNG TỆ NẠN XÃ HỘI

01

Thủ tục quyết định quản lý cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình

32

02

Thủ tục quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện tại cộng đồng

33

IV. LĨNH VỰC TRẺ EM

01

Áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em

34

02

Chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em

41

03

Phê duyệt kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi và trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt

45

04

Đăng ký nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em đối với cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế không phải là người thân thích của trẻ em

56

05

Thông báo nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em đối với cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế là người thân thích của trẻ em

58

06

Chuyển trẻ em đang được chăm sóc thay thế tại cơ sở trợ giúp xã hội đến cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế

62

V. LĨNH VỰC BẢO HIỂM XÃ HỘI

1

Phê duyệt đối tượng được hỗ trợ phí bảo hiểm nông nghiệp

67

2

Thủ tục cấp giấy phép sử dụng tạm thời phần hè phố để tổ chức đám cưới và điểm trông giữ xe phục vụ đám cưới

72

3

Thủ tục cấp giấy phép sử dụng tạm thời phần hè phố để tổ chức đám cưới và điểm trông giữ xe phục vụ đám cưới

73


PHẦN II

NỘI DUNG TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC NIÊM YẾT

A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH DÙNG CHUNG

I. LĨNH VỰC VIỆC LÀM

1.Thủ tục hỗ trợ hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh và có trong danh bạ của cơ quan thuế gặp khó khăn do đại dịch COVID-19

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Hộ kinh doanh gửi đề nghị hỗ trợ theo Mẫu số 11 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 33/2021/QĐ-TTg đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi có địa điểm kinh doanh. Thời hạn tiếp nhận hồ sơ chậm nhất đến hết ngày 31 tháng 01 năm 2022.

- Bước 2: Trong 03 ngày làm việc, Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận về việc tạm ngừng kinh doanh của hộ kinh doanh; niêm yết công khai; tổng hợp, báo cáo gửi Chi cục Thuế.

- Bước 3: Trong 02 ngày làm việc, Chi cục Thuế chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan thẩm định, gửi Ủy ban nhân dân cấp huyện tổng hợp.

- Bước 4: Trong 02 ngày làm việc, Ủy ban nhân dân cấp huyện rà soát, tổng hợp, trình Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

- Bước 5: Trong 02 ngày làm việc, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh ban hành quyết định phê duyệt danh sách và kinh phí hỗ trợ; đồng thời chỉ đạo thực hiện hỗ trợ. Trường hợp không hỗ trợ, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh thông báo bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b) Cách thức thực hiện: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp xã.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Đề nghị hỗ trợ theo Mẫu số 11 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 33/2021/QĐ-TTg.

d) Thời hạn giải quyết: 09 ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp, Ủy ban nhân dân cấp Huyện, Ủy ban nhân dân cấp Tỉnh.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Phê duyệt danh sách và kinh phí hỗ trợ

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đề nghị hỗ trợ theo Mẫu số 11 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 33/2021/QĐ-TTg.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính :

- Có đăng ký kinh doanh và có trong danh bạ của cơ quan thuế.

- Phải dừng hoạt động từ 15 ngày liên tục trở lên do yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền để phòng, chống dịch COVID-19 hoặc do có địa điểm kinh doanh trên địa bàn thực hiện các biện pháp phòng, chống dịch theo nguyên tắc của Chỉ thị số 16/CT-TTg hoặc phải áp dụng biện pháp không hoạt động/ngừng hoạt động theo Nghị quyết số 128/NQ-CP trong thời gian từ ngày 01 tháng 5 năm 2021 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2021.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Quyết định số 23/2021/QĐ-TTg ngày 07 tháng 7 năm 2021 của Thủ tướng Chính phủ quy định về việc thực hiện một số chính sách hỗ trợ người lao động và sử dụng lao động gặp khó khăn do đại địch Covid – 19.

- Quyết định số 33/2021/QĐ-TTg ngày 06 tháng 11 năm 2021 của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 23/2021/QĐ-TTg ngày 07 tháng 7 năm 2021 của Thủ tướng Chính phủ quy định về việc thực hiện một số chính sách hỗ trợ người lao động và người sử dụng lao động gặp khó khăn do đại dịch COVID-19.


Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

(Dành cho hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh và trong danh bạ của cơ quan thuế)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...

I. THÔNG TIN HỘ KINH DOANH

1. Tên hộ kinh doanh: …………………………………………………………………

2. Địa điểm kinh doanh: ………………………………………………………………

3. Ngành, nghề kinh doanh: ……………………………………………………………

4. Mã số thuế: …………………………………………………………………………

5. Mã số đăng ký hộ kinh doanh: ………………………………………………………

II. THÔNG TIN VỀ ĐẠI DIỆN HỘ KINH DOANH

Họ và tên:………………………………………………….. Ngày.... tháng .... năm……

Dân tộc:…………………………………………………….. Giới tính: ………………

Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu s:……………………………

Ngày cấp:…/…./….. Nơi cấp:…………………………………… Số điện thoại: ……

Địa chỉ email (nếu có):………………………………………………………………

Nơi hiện nay (1): ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Kể từ ngày …./….. /2021 đến ngày …../……/2021, hộ kinh doanh phải tạm ngừng kinh doanh do:

□ Theo yêu cầu của cơ quan……. để phòng, chống dịch COVID-19.

địa điểm kinh doanh trên địa bàn thực hiện phòng, chống dịch theo nguyên tắc của Chỉ thị số 16/CT-TTg hoặc phải áp dụng biện pháp không hoạt động/ngừng hoạt động theo quy định tại Nghị quyết số 128/NQ-CP

Đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn……………….. xem xét, giải quyết hỗ trợ cho tôi theo đúng quy định.

Nếu được hỗ trợ, đề nghị thanh toán qua hình thức:

□ Tài khoản (Tên tài khoản……………. Số tài khoản………………. tại Ngân hàng:....)

□ Bưu điện (Theo địa chỉ nơi ở)

□ Trực tiếp

Tôi cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

..... ngày .... tháng .... năm ....
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc.

B. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP XÃ

B. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI

1. Thủ tục Đăng ký hoạt động đối với cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người đứng đầu cơ sở nộp 01 bộ hồ sơ theo quy định đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cơ sở có trụ sở.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm xem xét, cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội cho cơ sở trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ. Trường hợp từ chối cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội thì phải thông báo bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b) Cách thức thực hiện:

- Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng, hồ sơ:

- Tờ khai đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội theo Mẫu số 14 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP.

- Phiếu lý lịch tư pháp của người đứng đầu cơ sở, nhân viên của cơ sở.

- Bản sao giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc chứng thực cá nhân hợp pháp khác của người đứng đầu, nhân viên của cơ sở.

d) Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn được cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội khi có đủ các điều kiện sau:

- Người đứng đầu, nhân viên của cơ sở phải có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, không mắc tệ nạn xã hội; không thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đã bị kết án mà chưa được xóa án tích.

- Có nhân viên trợ giúp xã hội cho đối tượng.

- Đáp ứng các điều kiện cơ bản về nhà ở, nhà bếp, điện, nước phục vụ sinh hoạt hàng ngày cho đối tượng.

l) Căn cứ pháp lý:

- Nghị định số 103/2017/NĐ-CP ngày 12/9/2017 của Chính phủ quy định về thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể và quản lý các cơ sở trợ giúp xã hội.

2. Thủ tục Chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú trong cùng địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng có văn bản đề nghị gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú mới.

- Bước 2: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định và thực hiện chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng theo địa chỉ nơi cư trú mới.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước

c) Thành phần, số lượng, hồ sơ: Văn bản đề nghị của đối tượng

d) Thời hạn giải quyết: 6 ngày

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cấp xã

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l) Căn cứ pháp lý:

Quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.


3. Thủ tục Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau (trường hợp nộp trực tiếp) để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai:

+ Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn; chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân;

+ Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con;

+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;

+ Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai;

+ Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật.

- Bước 2: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, công chức phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc xét duyệt, thực hiện việc niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 02 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng. Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước

c) Thành phần, số lượng, hồ sơ:

Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);

Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);

Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

d) Thời hạn giải quyết: 22 ngày

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cấp xã

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Đối tượng, người giám hộ của đối tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP

l) Căn cứ pháp lý:

Quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.


Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): .................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ……… Dân tộc: ................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………. cấp ngày .../ ... / ......

Nơi cấp: ................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ..........................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...............................................................

3. Số người trong hộ: ……. người (Trong đó người khuyết tật ………. người).

Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……………. người)

- Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ ........................ người)

- Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ …………. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ....................

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):…………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…………………………………..

Ngày cấp: ………………………….

Nơi cấp: …………………………….

Mối quan hệ với đối tượng: ………..

Địa chỉ: …………………………….

Ngày …...tháng …... năm …...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............. là đúng.


CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ...... tháng …... năm …....
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):..............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ….../......../….…. Giới tính: …….... Dân tộc: ..................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: .............

2. Hộ khẩu thường trú: ......................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .....................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... /